RDV visio-conférence
  1. Ce formulaire est destiné aux demandes de RDV en visio-conférence

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  2. Nom(*)
    Champ Nom vide ou mal complété, merci de compléter ( caractères alphabétique uniquement, chiffres non autorisés )
  3. Prénom(*)
    Champ Prénom vide ou mal complété, merci de compléter ( caractères alphabétique uniquement, chiffres non autorisés )
  4. Date de naissance(*)
    Merci d'inscrire votre date de naissance au format : JJMMAAAA ex : 12 mars 1981 = 12031981
    JJMMAAAA
  5. Nom de jeune fille si vous êtes mariée
    Invalid Input
  6. N° Sécurité Sociale(*)
    n° sécurité Sociale [ NiR ] sur 13 chiffres + clé sans espace
  7. Adresse(*)
    ATTENTION : Champ Adresse non conforme, merci de compléter /!\ caractères alphanumériques uniquement, SANS ACCENTS
  8. Code postal(*)
    ATTENTION : Champ Code Postal vide/sur 5 chiffres, merci de compléter
  9. Ville(*)
    ATTENTION : Champ Ville vide, merci de compléter
  10. adresse e-Mail(*)
    ATTENTION : Adresse email incorrecte | xxxxxxx@xxxxx.xx |
  11. Téléphone(*)
    Merci d'inscrire votre numéro de téléphone au format : 0555458996 sans point ni espace.
    0000000000
  12. Des informations peuvent-elles vous être adressées à cette adresse e-mail ?(*)
    Invalid Input
  13. Avez-vous l’intention de déposer une demande de retraite dans les 6 mois ? (*)
    réponse obligatoire
  14. Avez-vous l’habitude de faire vos démarches en ligne (impôts, achats, Ameli…) ? (*)
    Invalid Input
  15. Avez-vous déposé votre demande de retraite (*)
    Invalid Input
  17. Merci de recopier le Code de sécurité (*)
    Merci de recopier le Code de sécurité
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